בבית המשפט לענייני משפחה ב ......................................

מס' תיק ......................................

בעניין חוק הצהרת מוות, התשל"ח -  1978.

בעניין הצהרת מותו של נספה/נעדר (מחק את המיותר)

הודעה בעניין הצהרת מותו של
נספה/נעדר
(טופס ב' לפי תקנה 3(א) ו-6(א) לתקנות הצהרות מוות)

שם משפחה ......................................
שם
פרטי ......................................

להווי ידוע כי ...................................... שם
משפחה ......................................  שם
פרטי ..................................

המען .....................................  הישוב
..................................... הגיש ביום
..................................... (תאריך עברי ולועזי)

בקשה לבית המשפט לענייני משפחה ב .....................................
להצהרת מותו של נספה/נעדר (מחק את המיותר)

שם

_____________________________
חתימת המבקש או בא
כוחו